Plenková dermatitida - opruzeniny

Co to vlastně opruzeniny jsou?

Plenková dermatitida je jedním z nejčastějších kožních zánětlivých onemocnění kojenců a batolat. Nejčastější výskyt je mezi 9. a 12. měsícem věku, kdy si tyto obtíže prodělá téměř 50 % všech dětí.

.

Čím je dětská kůže specifická?

Kůže dětí v novorozeneckém, kojeneckém i batolecím věku má četné anatomické i fukční odlišnosti od kůže starších dětí i dospělých. Epidermis je tenká, ztenčelá je i vrstva rohová (stratum corneum). Také kolagenní vlákna jsou tenčí než u dospělých, elastická vlákna nejsou v raném dětství téměř vyvinuta. Dermoepidermální spojení není pevné – kůže novorozence tedy snadno reaguje na různé podněty tvorbou puchýřů. Podkožní vrstva obsahuje méně tuku a více vody.

Činnost mazových žláz je zprvu po narození ovlivňována mateřskými androgeny, které tvorbu mazu podporují. Jejich samostatná funkce začíná asi ve 12.–15. týdnu života a je celkově až do puberty snížena. Proto je celkově povrch dětské kůže sušší. Cévy jsou sice dobře vyvinuty, ale jejich stěny jsou propustnější. Kyselý ochranný plášť u novorozence chybí a pH reakce kožního povrchu se upravuje až ve 4. týdnu života, je však stále méně kyselá než u dospělých. Celková plocha kůže ve vztahu k váze je u malých dětí 3× větší než u dospělých a u nedonošenců dokonce 7× vyšší.

Tyto odlišnosti způsobují i změny některých základních funkcí. Především je kůže snadněji zranitelná i náchylná k mikrobiální infekci. Má také zvýšenou propustnost a těmito vlastnostmi umožňuje snazší působení fyzikálních i chemických vlivů.

 .

Proč plenková dermatitida vzniká?

Přesnou příčinu plenkové dermatitidy se zatím nepodařilo objasnit. Pravděpodobná je kombinace několika faktorů - fyzikálních, chemických, enzymatických a mikrobiálních.

Kůže malých dětí v oblasti pod plenami je vystavena řadě nepříznivých vlivů

• Okluze málo prodyšnými plenami zabraňuje odpařování vody z povrchu pokožky. Tím dochází ke zvyšení vlhkosti kůže, maceraci rohové vrstvy a změnám pH kožního povrchu. Pod plenou navíc dochází ke zvýšení teploty kůže a tím i k vazodilataci, což podporuje vznik zánětu. Vlhká zapařená pokožka je pak náchylná k mechanickému podráždění třením a oděrem, ke vzniku drobných mikrotraumat.
• Při kontaktu kůže s močí a se stolicí pod okluzivním krytím fekální ureáza štěpí ureu v moči, produkuje amoniak a zvyšuje tak významně pH. Tím jsou aktivovány fekální proteázy a lipázy, které následně poškodí macerovanou traumatizovanou epidermis. Kyselý povrch kůže je navíc nezbytný pro zachování normální mikroflóry, která poskytuje přirozenou antimikrobiální ochranu proti invazi patogenních bakterií a kvasinek. Patogenetickou roli fekálních enzymů dokazují studie, které dokumentují nižší výskyt plenkové dermatitidy u kojených dětí, neboť stolice těchto dětí má nižší pH a tím i nižší aktivitu fekálních proteáz.. Aktivita fekální lipázy a proteázy je také značně zvýšena při průjmech, což je důvodem vysokého výskytu plenkové dermatitidy pozorované u dětí, které měli posledních 48 hodinách řídké stolice.
• Bariérová funkce kůže může být poškozena i častým používáním detergentních mýdel a přemírou kosmetických přípravků, především parfemovaných. V poslední době dochází k nárůstu kontaktních alergií. Obranné mechanismy kůže poškozuje i užívání ATB či preexistijící onemocnění, jako např. atopická nebo seborhoická dermatitida.
• Výše uvedené spouštěcí faktory umožnují sekundární kolonizaci mikroorganismů - Candida albicans nebo některých bakterií.

 .

Jak opruzeniny poznáte?

Základním počátečním příznakem plenkové dermatitidy bývá lesklý splývající erytém s ne zcela zřetelnými okraji v oblasti konvexit pod plenami, který vynechává oblast záhybů kůže. V některých oblastech můžeme nalézt i papuly, pustuly, vezikuly či povrchové eroze. Pro kandidovou superinfekci svědčí  erytem s ostrými okraji papuly a pustuly až eroze, límečkovitě se olupující okraje lézí. Časté jsou malé satelitní léze v okolí a nález kandidové infekce i v dutině ústní. Nezřídka dochází i ke zvětšení lokálních mízních uzlin.

.

Jaké jsou druhy plenkové dermatitidy?

W dermatitida

Základní a nejčastější formou je tzv „W“ dermatitida, při které má podrážděná kůže tvar písmena W.

Kůže je lesklá, živě červená a připomíná spáleninu. Erytém vzniká v místě největšího kontaktu vlhké pokožky s plenou při pohybech dítěte – tedy na konvexních plochách hýždí a stehen, kožní záhyby zůstávají ušetřeny. Tato forma tvoří 88 % případů plenkové dermatitidy

Závorková (svorková) dermatitida

Ta je charakteristická pruhovitým ostře ohraničeným zarudnutím s infiltrací na vnitřních plochách stehen a na břiše při okraji plenky .Tento typ tvoří asi  2 % případů.

Další méně častými formy

Kojenecký gluteální granulom

Jednotlivé červenofialové až hnědé uzlíky o průměru až 4 cm

„Lucky Luke“ dermatitida

Trojúhelníková nebo čtvercová ložiska po stranách na hýždích vzniklá kontaktem s lepícími páskami plen připomínají rukojeti pistolí kovboje

Erozivní plenkové dermatitida

Závažnější forma, kdy se v perigenitální nebo perianální oblasti vytváří nejprve papulopustuly, které jsou poté erodovány a dochází ke vzniku ulcerací (tzv. amoniakové vředy)

.

Jaké mohou nastat komplikace?

Nejčastější komplikací plenkové dermatitidy je druhotná infekce kvasinkovými mikroorganismy – Candida albicans (candidosa), při které se mohou přidružit i další projevy tohoto onemocnění v jiných místech zapářky (krční rýha, podpaží..), v dutině ústní (soor) nebo popraskané koutky s bělavými povlaky.

Další komplikací může být sekundární infekce bakteriální.

.

Jak opruzeniny léčit?

Základem léčby jsou preventivní a režimová opatření – je nutno snížit vlhkost kůže a zamezit tření volbou správné velikosti pleny a její častou výměnou.

Častost výměny pleny je závislá na věku dítěte. Novorozenec močí více než 20x za den, a přebalovat je nutno přibližně 12x denně. Tato frekvence se věkem snižuje – roční kojenec močí asi 7x denně. Hlavním úkolem rodičů je především zabránit delšímu kontaktu se stolicí. V současné době dáváme přednost jednorázovým plenám, které nasávají moč do spodních vrstev, takže kůže je mokrá po pomočení jen krátce a nedochází tak k její maceraci. Navíc je separována moč od stolice a proto mezi nimi nedochází k enzymatickým interakcím. V době akutních projevů plenkové dermatitidy je vhodné použít o jedno číslo větší velikost pleny (zabráníme tření, větší pleny mají větší savé jádro). Pokud rodiče používají látkové pleny, je nutno je po vyprání dokonale vymáchat od zbytků saponátů, nepoužívat aviváže a plenu po vyprání přežehlit či vysušit v sušičce. Látkové pleny by měly být vyrobeny z měkké bavlny, není vhodná příměs polyesterů.V teplém prostředí ponecháváme dítě co nejčastěji rozbalené volně bez plen.

Nutné je omezení přehnaně častého mytí postižené oblasti, které poškozuje bariérovou funkci kůže. Vodu a dětské mýdlo pro citlivou pleť je vhodné použít jen po stoličce. Vhodné je omýt oblast vlažnou vodou a poté pečlivě bez tření osušit. Denní koupel by měla obsahovat koupelovou olejovou přísadu. Ke zlepšení bariérové funkce aplikujeme při přebalování krém určený pod pleny ve velmi tenké vrstvě.

.

Jaké účinné látky krémy obsahují?

• oxid zinečnatý - adstringentní účinek, vysušuje kožní sekreci při opruzeninách. V kombinaci s masťovým základem vytváří na pokožce ochranný film, který působí preventivně.
• rybí tuk - hlavní složka -vitamín D - podporuje granulaci tkáně a regeneraci horních vrstev pokožky i podkoží, promašťuje a zvláčňuje pokožku
• Panthenol – účinná látka dexpanthenol se v buňkách kůže přeměňuje na kyselinu pantothenovou ze skupiny B vitaminů, která je nepostradatelná pro tvorbu a regeneraci kůže
• Benzyl alkohol - omezuje bolest a podráždění, má také antibakteriální a antifungicidní vlastnosti
• vitamin E, A - podporuje buněčnou obnovu, antioxidant

Při závažnějším postižení je nutno použít i pastu s antimikrobiálními látkami. Velmi závažné projevy je nutno léčit krémy s obsahem slabého lokálního kortikoidu, který aplikujeme 2x denně maximálně po dobu 7 dnů. Dlouhodobé a časté používání genciánové violeti není vhodné vzhledem k riziku vstřebání z poškozené pokožky a možnosti vzniku lokálních nekroz.

.

Za jak dlouho se opruzeniny uzdraví?

Rodiče musí být připraveni na to, že prvé známky zlepšení neuvidí dříve než za týden a úplné vyhojení trvá několik týdnů i při pečlivém dodržení všech opatření.

Většinu plenkových dematitid mohou rodiče vyléčit sami za pomoci režimových opatření a volně prodejných léků. Pokud však příznaky onemocnění nemizí do týdne, je třeba vyhledat pomoc dětského lékaře. Při komplikacích, jako je např protrahovaný průběh nebo časté recidivy je vhodné konzultovat dětského dermatologa k vyloučení závažnějších dermatoz.

.

Jaké přípravky si vybrat?

Sudocrem, Rybilka, Bepanthen mast, ALTERMED Panthenol forte 9% mast, 2DERM bariérový krém transparentní, BIODERMA ABCDerm Change krém, Aviril dětský krém, Batole dětský krém na opruzeniny, Pythie Baby mast na opruzeniny

LETI AT-4 dětský krém na opruzeniny, Bübchen Speciální ochranný krém s panthenolem, BIOLANE Přebalovací krém, Seba med baby dětský krém na opruzeniny, NIVEA Baby Okamžitá pomoc – opruzeniny, CutisHelp mimi OPRUDÍK konopný krém, Ungentum Lavarisini

Vitella Ictamo pasta – hlavní účinná látka ichtamol má protizánětlivé účinky, působí antibakteriálně, omezuje růst kvasinek

Imazol krémpasta – hlavní účinná látka clotrimazol – široké spektrum antimykotického i antimikrobiálního působení,vhodná při komplikacích

 .

Jakou literaturu jsme využili?

1.Čapková Š., Plenková dermatitida, Dermatologie pro praxi 2010,4 , 126-129

2.Čapková Š., Nejčastější kožní choroby v dětském věku a jejich léčba, Dermatologie pro praxi

2009; 3, 119–124

2. Seifertová J., Plenková dermatitis z pohledu praktického dětského lékaře, Pediatrie pro

praxi, 2005,3, 152-153

3. Koktavý P., Přehled hygienických a kosmetických přípravků pro děti, Pediatrie pro praxi,

2011,5, 364-368

4. Polášková S., Péče o kůži novorozence a kojence, Praktické lékárenství, 2006,6, 279-281

5. Rohová I., Prevence a léčba opruzenin, Dermatologie pro praxi 2012,3,148-151

6. Eichenfield LF, Frieden IJ, Esterly NB. Textbook of Neonatal Dermatology. W. B. Second

edition, Saunders Company, 2009.